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营养案例丨心肺联合移植围手术期营养管理一例

时间:2018-01-30 06:10来源: 作者:admin 点击: 106 次
心肺联植术是治疗终末期心肺疾病的有效方法,需要进行该手术的患者,由于长期的病变过程,机体一直呈慢性消耗状态,而且手术后由于移植手术的创伤,以及术后常规应用免疫抑制剂,机体处于高分解状态,因此,围手术期的营养管理有助于改善患者营养状况、提高手术耐受性、减少并发症。第四军医大学西京医院于2008年5月3

心肺联植术是治疗终末期心肺疾病的有效方法,需要进行该手术的患者,由于长期的病变过程,机体一直呈慢性消耗状态,而且手术后由于移植手术的创伤,以及术后常规应用免疫抑制剂,机体处于高分解状态,因此,围手术期的营养管理有助于改善患者营养状况、提高手术耐受性、减少并发症。

第四军医大学西京医院于2008年5月30日实施心肺联合移植手术1例,在围手术期通过给予肠外营养联合肠内营养的支持方式,并特别添加谷氨酰胺,术后患者营养状况恢复较好,近期疗效满意,现报告如下。

一、临床资料

患者,女,l9岁,身高164cm,体重51kg,右心导管示右心室压、肺动脉压明显升高,全肺阻力、肺小血管阻力明显升高,诊断为艾森曼格综合征、先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压(重度)、心功能Ⅲ级,遂决定行心肺联合移植术。

制订营养支持计划如下:以肠内营养为主;原则为适宜热能、高蛋白、高维生素饮食;膳食配方每天热量为146kJ(35kca1)/kg,蛋白质为1.2g/(kg·d),碳水化合物占总热量的55%,水控制在1200~1500ml以内,盐2—3g/d,钙1200mg,同时注意补充维生素及微量元素;少食多餐,每日4~5次;注意饮食的花色品种搭配,尽量符合患者口味,争取短期内增加营养素摄入,改善营养状况,为手术作好准备。

术后营养支持分阶段进行:

(1)术后2周:患者肾脏功能较差,此期营养支持以调节水电解质平衡为主,总能量维持在每日83.6—104.5kJ(20—25kca1)/kg水平,营养供给以肠外营养为主,使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml,同时添加注射用水溶性维生素4支,脂溶性维生素注射液1支,多种微量元素注射液1支,甘油磷酸钠注射液1支,在常规肠外营养配方中加人丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml,同时根据血糖水平加入一定单位的胰岛素。此期肠内营养可少量添加,术后24h内口服50~80ml等渗盐水,术后第2天可经口进食少量流质饮食,先用米汤、果汁等试餐,可逐渐添加其他流质饮食,每日300~400ml,分5—6次进食,同时口服谷氨酰胺制剂,每天l5~20g,以利于肠道功能恢复。肠内营养部分每日可提供能量1254kJ(300kca1)左右。此期应该密切观察电解质变化情况,根据检测结果加以调整。

(2)术后2~3周:此期能量供给可逐渐添加至每日125.4kJ(30kca1)/kg左右,肠外营养的用量逐渐减少,使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液500~800ml,同时逐渐增加肠内营养用量,可使用半流质饮食,选用低脂、高维生素、优质蛋白饮食,所给食物为稀饭、软米饭、嫩菜等,提供能量3344~4180kJ(800~1000kca1),分4~5次进食。(3)术后3~4周:此阶段为恢复期,可完全由肠道供给营养,选择细软易消化清淡饮食即可。术后营养支持过程中,患者肝脏、心脏及呼吸功能保持平稳状态。术后5d患者的血红蛋白和白蛋白开始下降,10d开始回升,20d左后回升到术前水平。术后患者血尿素氮和肌酐水平较高,术后7d左右开始下降,15d有所升高,20d又开始下降,25d趋于平稳。

二、讨论

心肺联合移植术是治疗终末期心肺疾病的有效方法,也是目前较为复杂的手术。本例患者由于长期处于应激状态,易出现蛋白质一热能营养不良,但术后早期应用大剂量抗生素和免疫制剂,导致肝脏及胃肠道功能低下,因此此期给予静脉营养支持是必要的,不仅能有效地维持和改善患者营养状态,增强机体免疫功能,还可以促进创口愈合。另外术后早期给予适当肠内营养补充也十分必要,但供给量不宜过高。

本例患者术后2周内肠内营养部分仅添加少量清流质饮食,提供能量在1254kJ(300kca1)左右,主要是为了避免加重心脏及胃肠道负担。同时在整个营养治疗过程中,饮食中都应添加适量的膳食纤维,避免患者因便秘大便时用力增加胸腔压力,压迫心脏,对移植脏器造成损害。该患者的血清白蛋白和血红蛋白在术后早期都有所下降,这可能与术后早期患者处于应激状态且肝脏合成功能尚未恢复有关,1周后各项指标开始回升,给予营养支持后,术后3周总蛋白及白蛋白基本恢复至术前水平,也可以说明营养支持的效果。

此外,本例患者在术后出现了肾脏功能减退,术后1周与术后3周都出现了血肌酐的显著升高,通过血液透析得到纠正,尿素氮和肌酐也呈现一个逐渐降低的趋势,术后4周基本恢复正常。需要强调的是,在本例患者的营养支持过程中,无论是肠外还是肠内营养都添加了谷氨酰胺。因为有研究表明,添加谷氨酰胺不仅具有保肝作用,还可减少肌肉分解,补充氨基酸池中的谷氨酰胺含量,促进蛋白质合成,具有增加肌肉量及增强肌肉力量的作用。此外,谷氨酰胺对心脏功能也具有保护作用,可以预防心灌注后缺血性输出减少和代谢产物中有害物质对心肌的损害。

原作者:孙丽娟赵长海

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